・発症早期であれば点滴薬で血栓を溶かす治療が可能です

脳梗塞を発症すると、脳血管の閉塞により本来その血管から酸素や栄養を得ていた脳細胞は時間とともに死滅(壊死)していきます。そうなってしまう前に血流が回復できれば症状が改善する可能性があります。血栓溶解療法とは文字通り、『血栓を溶かす』治療であり、tPA(アルテプラーゼともいいます)という薬を用いて閉塞した脳血管を再開通させることを目的とします。

　tPAは米国における大規模臨床試験¹で偽薬に比べて約13%の社会復帰者を増やす結果となり、有効な治療であることが示された薬剤です。国内でもtPAを使った同様の臨床試験²が行われており、米国と同様の有効性が示されました。2005年より認可、現在では広く全国に急性期脳梗塞に対する標準的な治療として普及しています。

・血栓溶解療法を受けることができる方、そうでない方

　血栓溶解療法を行う上で大変重要なのが、症状が出現してから診断までの時間です。4.5時間以内でないと使用することはできません。また脳梗塞では時間とともに脳細胞が死んでいくため、できるだけ早期に血栓溶解療法を開始したほうが、治療の効果をより高く望めます。ですので、脳梗塞を疑う症状が出た場合には、できるだけ速やかに病院に受診し、診断を受けることが必要であります。

　また、tPAは強力に血栓を溶かす作用があり、出血を助長することが知られています。とくに頭蓋内出血(いわゆる脳出血)は麻痺や意識状態を重症化させる危険な合併症です。国内のtPA市販後調査であるJ-MARS研究³では、症状を有する頭蓋内出血は3.5%に認め、頭蓋内出血による死亡は0.9%という結果でありました。

出血のリスクをできるだけ避けて血栓溶解療法を安全に行うため、診断の際に問診や様々な検査(血液検査、胸部レントゲン、頸動脈エコーなど)を行うことで、専門医が出血の危険性を評価したうえで治療適応を判断します。出血の危険性が高いと判断される場合は、血栓溶解療法は受けることはできず、他の手段(カテーテル治療やtPA以外の薬剤を使った治療)を考えることとなります。

・発症時間が不明でもMRIで判断することが可能に

　血栓溶解療法が可能な4.5時間以内というのは、最終未発症時刻(発症前、最後に普段通りにしていた時刻)から診断までの時間を指します。ですから、例えば『明け方に目を覚ましたとき麻痺症状に気付いた』など睡眠中に発症した場合には、最終未発症時刻は最後に普段通りだった就寝時ということになり、多くの場合に、4.5時間を超えるため血栓溶解療法を受けるチャンスを失うこととなっていました。

2019年3月に発表された血栓溶解療法適正指針の第三版⁴において、『発症時刻が不明な場合』に変更がなされています。頭部MRIの所見によっては、発症4.5時間以内を推定して血栓溶解療法を行うことが可能となりました。これにより、従来であれば発症時刻不明として血栓溶解療法を受けることができなかった方に治療の機会が広がることが期待されています。

1. National Institute of Neurological D, Stroke rt PASSG. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 1995;333:1581-1587
2. Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Hashi K, Saito I, et al. Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset: Japan alteplase clinical trial (j-act). Stroke; a journal of cerebral circulation. 2006;37:1810-1815
3. Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y, Tanahashi N, Nagahiro S, Mori E, et al. Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice: The japan post-marketing alteplase registration study (j-mars). Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41:1984-1989
4. 静注血栓溶解療法指針改定部会 日脳社. 静注血栓溶解(rt-pa)療法　適正治療指針　第三版. 2019年

　rt-PA静注療法と同じように、CTまたはMRI（場合によりどちらも）の検査の結果により、適応があるかどうかを判断します。太い血管（主幹動脈）の閉塞があり、まだ助かる可能性がある脳の部分（ペナンブラ、と呼びます）が残っていると予測できる場合に治療適応があります。場合によってはrt-PA静注療法と並行して実施します。

　治療適応があると判断できれば、迅速にカテーテル室へ移ります。多くの場合、局所麻酔をした後、脚の付け根の血管からカテーテルを挿入し、脳の動脈にカテーテルを進めます。閉塞している部分を確認し（写真左）、吸引カテーテルあるいはステントリトリーバーと呼ばれる器具を用いて血栓を回収します（写真中）。血栓が回収されると閉塞していた部分が再開通します（写真右）。手術時間は1時間前後ですが、血管の状態、血栓が回収しにくい場合は数時間かかることもあります。

　良好な再開通（TICI ≥2b）は80%以上で達成しており（2018年治療成績）、現在もより迅速かつ良好な再開通を目指し治療を行っています。直後に症状がよくなる場合もありますが、数日かけて改善することもあります。症状が残る場合はその後のリハビリテーションが必要です。

　脳卒中の中で、急性期に脳神経外科手術が必要なのは脳出血とくも膜下出血です。

　脳出血では、まずは止血剤の投与と血圧の管理で血腫の増大を防ぎます。それでも血腫が増大したり、血腫が大きく中等度以上の意識障害を認めたりする場合に、手術が必要になることがあります。
　手術は、血腫の大きさ、出血部位により、3種類の方法で行っています。

①穿頭血腫吸引術
　頭蓋骨に穴をあけ（穿頭）、ナビゲーションシステム（写真）を用いて、術前に撮影されたＣＴの画像上に、挿入するチューブの先端の位置を表示し、チューブの挿入方向や深さを決定します。その後、チューブの位置をナビゲーションシステムで確認しながら、チューブ先端を血腫に到達させます。血腫に到達した後、注射器等でチューブから血腫を吸引します。
　低侵襲で、ナビゲーションシステムを用いれば、血腫に正確に到達できますが、吸引できる血腫量がそれほど多くないので、深部の小出血に特に適しています。

ナビゲーションシステムでチューブの侵入方向を決定している

②内視鏡下血腫吸引術
　穿頭または小開頭の後、細い透明の筒状のシースを血腫に挿入し、このシースから内視鏡で観察しながら血腫を吸引します。
　血腫の大部分が吸引でき、同時に止血もできるので、穿頭血腫吸引術よりは侵襲が大きいですが、比較的大きな血腫には適しています。

③開頭血腫除去術
　頭蓋骨の一部を切断、除去（開頭）し、脳の一部を切開し、脳内の血腫を、手術用顕微鏡を用い除去します。
　最も確実に血腫は除去できますが、侵襲が大きいので、徐々に内視鏡下血腫吸引術で治療することが多くなっています。

　次に、くも膜下出血ですが、原因の大部分が脳動脈瘤の破裂によるものです。そのため、手術の目的は、脳動脈瘤への血流を遮断し、再出血を予防することです。手術は、開頭クリッピング術とカテーテルを用いるコイル塞栓術があります。

①開頭クリッピング術
　以前からの治療法で、頭蓋骨の一部を除去し、脳の隙間から脳動脈瘤に到達し、脳動脈瘤の頸部をクリップで挟みます。
　クリッピング前後で、indocyanine green（ICG）を用いた蛍光血管造影を行い、動脈瘤内血流が入らないか、周囲の血管が閉塞していないか確認しています。クリッピング後は、動脈瘤内に血流が入らないので出血することはほとんどありません。

②コイル塞栓術
　最近20年で急速に進歩した治療法です。主に足の付け根の血管から、カテーテルを挿入し、そのカテーテルを通して、徐々に細いカテーテルを進め、非常に細く柔らかなマイクロカテーテルを動脈瘤内に到達させます。その後、カテーテルの先端からプラチナ製のコイルを動脈瘤内に充填していきます。
　出来るだけ多くのコイルを充填させることで、動脈瘤内に流入する血流を減少させますが、完全に隙間なく充填することはできませんので、自分の組織で内膜がつくられ、動脈瘤内に血流が入らなくなるまでに少し時間がかかります。
　また、コイルが血流で変形し、隙間が広がることがあり、再手術が必要になることもありますが、低侵襲で手術後の回復がクリッピング術より良好なので、最近はコイルで治療することが増えてきました（2017年度治療実績）。